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Diagnosi delle cistiti

Cistiti
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MAPPA DEL SITO

Le cistiti - La cistite emorragica


DIAGNOSI DI CISTITE__________________________________________________________________________________
La diagnosi   delle IVU si avvale di indagini che  accertano la presenza o l’assenza di piuria  (cioè la presenza di globuli bianchi o leucociti nelle urine) e/o batteriuria (presenza di germi nelle urine) ,  e ci  permettono di formulare la diagnosi anche in assenza di sintomatologia. Tali indagini sono

  • l’esame delle urine con studio del sedimento

  • l’urinocoltura.

  • indicazioni ad uno studio strumentale urologico

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ESAME DELLE URINE

Questo esame si compone di due parti.
1. La prima include una descrizione del colore e della trasparenza, la misurazione della densità e del pH e la determinazione della concentrazione di glucosio, proteine, chetoni e nitriti. Queste informazioni si possono ottenere  in modo rapido con l’impiego di un dipstick.
2. La seconda , cioè lo studio del sedimento , consiste nell’osservazione al microscopio ottico delle urine (centrifugate o meno) e permette il rilievo della piuria e della batteriuria.

I globuli bianchi o leucociti nelle urine . La PIURIA.

Il termine piuria indica la presenza nel sedimento di urine centrifugate di più di dieci leucociti per campo microscopico a 400 ingrandimenti.  Nelle urine sedimentate una leucocituria abbondante può evidenziarsi come un deposito biancastro simile a quello che si ha nella precipitazione di fosfati. L’aggiunta di acido acetico al 2% solubilizza i fosfati ed evidenzia meglio i leucociti.
La piuria è un indicatore sensibilissimo di IVU e la sua assenza deve suggerire una diagnosi diversa o una contaminazione del campione (se, per esempio, vi è batteriuria in assenza di piuria come può capitare in una paziente con catetere a dimora).
Bisogna però tener presente che molti fattori possono far variare il numero di leucociti osservati:

1) la velocità e il tempo di centrifugazione;
2) lo stato di idratazione del paziente;
3) il volume nel quale il sedimento è diluito;
4) l’intensità della risposta infiammatoria tissutale;
5) il metodo di prelievo delle urine.

Si può allora ricorrere a due metodi di conteggio su urine fresche non centrifugate: il primo consiste nel valutare la velocità di escrezione urinaria dei leucociti ossia il numero di cellule escrete nelle urine raccolte in un tempo definito (n° leucociti l'ora) ; il secondo consiste nel determinare la loro concentrazione per mm in un campione scelto a caso.
Numerosi studi hanno confermato che una concentrazione  10 leucociti /rnm3, corrispondente ad una escrezione  400.000 leucociti l'ora, è correlata fortemente con una batteriuria significativa .
Non sempre la presenza di piuria è segno di patologia infettiva batterica: interventi sull’apparato urinario, corpi estranei, calcolosi, tubercolosi renale e infezioni non batteriche dell’apparato uro-genitale sono solo alcune delle condizioni in cui si può avere una intensa leucocituria in assenza di infezione (“piuria sterile”).


I batteri nelle urine. La BATTERIURIA


La presenza cospicua di batteri nelle urine, che normalmente non ne contengono, viene definita batteriuria.
Naturalmente bisogna escludere la contaminazione delle urine da parte dell’uretra, della vagina e della cute.
Batteriuria significativa indica che il numero dei batteri è tale da escludere una contaminazione, cioe  < 100000 UFC/ml.

Data la frequenza con cui i campioni d’urina si contaminano, la diagnosi di batteriuria significativa asintomatica deve soddisfare i seguenti criteri:
a) due campioni d’urina con più di 10 UFC/ml e con isolamento del medesimo germe nei due campioni o, in alternativa;
b) un campione di urina prelevato mediante catetere con più di 102 UFC/m1.


Test diagnostici rapidi

Molto utili nella pratica clinica sono alcuni test reattivi elaborati, nel corso degli anni, per rivelare la presenza di piuria e di batteriuria. I test di consumo del glucosio e di produzione dei nitriti possono essere eseguiti velocemente grazie a dipsticks. Il test dei nitriti (Multistix - Divisione Ames. Miles Italiana S.p.A) si basa sulla capacità di alcuni batteri di ridurre i nitrati a nitriti ad opera dell’enzima nitrato-reduttasi: la positività è indice di batteriuria.
Un numero di colonie maggiore di  100.000 UFC/ml ma con  negatività al test dei nitrati, non esclude una infezione (perché il test sia positivo le urine devono soggiornare in vescica almeno 6 ore e inoltre è possibile che l’agente infettante sia un batterio, come Enterococco e Pseudomonas, che non riduce i nitrati).
Attualmente, il test che più di ogni altro unisce alla rapidità, al basso costo e alla facile interpretabilità una ragionevole accuratezza è quello che misura l’attività dell’esterasi leucocitaria urinaria.
Questo test in realtà determina la presenza di piuria ed è quindi un test indiretto della presenza di batteri. Ha un range di sensibilità tra il 75% e il 94% con una specificità compresa tra il 94% e il 98%  e può trovare un utile impiego nello screening di individui asintomatici.
Là dove si renda necessario un preciso studio quantitativo e qualitativo della batteriuria si deve comunque procedere all’esame microbiologico.




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URINOCOLTURA
La diagnosi di IVU si basa sulla dimostrazione di più di 100.000 microorganismi di una singola specie per ml di urina;
conte microbiche comprese tra 10.000 e 100.000 germi /  ml hanno significato dubbio e consigliano la ripetizione dell’esame; titoli inferiori a 10.000 germi  /ml non sono significativi.
Nei casi dubbi o se è presente una flora batterica mista (in più del 90% delle infezioni vere ne è responsabile una sola specie) si deve ripetere l’esame.
Ricordiamo che il valore - soglia di 100.000 UFC/mI è da considerare valido solo per le pazienti asintomatiche e che venne originariamente proposto da Kass allo scopo di distinguere l’infezione vera dalla contaminazione del campione urinario da parte di specie saprofite o solo occasionalmente patogene.
Una urinocoltura  100.000 UFC/ml è dunque diagnostica per infezione;  più precisamente le probabilità che si tratti di una infezione sono dell’80% se il rilievo è fatto su un’unica coltura, del 91% se le colture positive sono due e del 95% se sono tre. In presenza di sintomatologia, l’indice di Kass non vale più a stabilire i limiti inferiori di una batteriuria significativa poiché circa un terzo delle donne con IVU acute presenta conte batteriche comprese tra 102 e 10 UFC/lTd .
Pertanto in una paziente sintomatica, giovane e con piuria documentata si deve ritenere significativa anche una conta di 102 UFC/ml in presenza di un solo (o per lo meno predominante) agente patogeno urinario.

Raccolta e conservazione del campione (..........ovvero come si raccoglie l'urina nell'urinocoltura ? )

Per limitare al minimo la possibilità di inquinamento del campione, la raccolta dell’urina deve essere eseguita in modo scrupoloso. Il metodo più comune negli adulti è quello della raccolta del mitto intermedio in contenitore sterile, che deve essere fatta dopo detersione accurata dei genitali esterni e della regione perineale.
La paziente ambulatoriale dovrebbe ricevere 8 garze sterili: 4 imbevute di sapone liquido (o di un agente disinfettante) e 4 innumidite con acqua calda.  Essa dovrebbe essere istruita a lavare i genitali esterni in senso antero-posteriore con ognuna delle garze saponate e quindi a detergersi ogni volta con una delle garze umide. Ogni garza deve essere usata una volta sola e quindi eliminata. La paziente dovrebbe quindi mingere e scartare lana piccola quantità di urine per lavare l’uretra distale (fisiologicamente non sterile), quindi immettere il rimanente in un contenitore sterile.
La raccolta di urina mediante puntura sovrapubica offre le maggiori garanzie in tema di contaminazione ma la tecnica richiede una certa manualità, è abbastanza invasiva ed è pertanto limitata all’ambiente ospedaliero e a casi selezionati (per lo più neonati e bambini sotto l’anno di vita). Nelle urine ottenute mediante puntura sovrapubica ogni microorganismo (eccettuati i saprofiti cutanei) che cresce a qualunque concentrazione è indice di infezione urinaria.
Altra tecnica da riservare a casi selezionati è il cateterismo vescicale. Può essere indicato nei bambini e in donne non collaboranti (anziane, allettate....), non esclude completamente il rischio di contaminazione ed è gravato da una certa percentuale di infezioni secondarie alla manovra stessa.Dopo la raccolta, due passaggi altrettanto importanti sono la conservazione e il trasporto del campione di urina.
Poiché l’urina è un buon mezzo di coltura per molte specie microbiche si comprende che, se il tempo intercorrente tra raccolta del campione e semina su piastra supera i 30’ - 60’ e l’urina viene mantenuta a temperatura ambiente e senza conservanti, si ritroveranno cariche microbiche falsamente aumentate. Quando i tempi di trasporto superano i 60’, le urine vanno raffreddate a + 4°C e la semina dovrà essere eseguita entro 2 ore; se si usano recipienti sterili contenenti appositi conservanti, la semina può essere dilazionata di alcune ore ma va comunque eseguita entro le 24 ore.

Conta ed identificazione del batterio
L’esame colturale consta di 3 fasi:

  • La conta,

  • L’identificazione del germe

  • L'antibiogramma  le prove di sensibilità agli antibiotici.



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Indicazioni per uno studio strumentale urologico

Il problema se e quando eseguire una valutazione urologica è dibattuto, soprattutto nelle pazienti anziane e con infezioni ricorrenti.

Trattandosi di una patologia comune nelle donne adulte, le pazienti con IVU sporadiche e che rispondono ad un breve ciclo di terapia non richiedono uno studio approfondito né indagini invasive.
Nelle infezioni ricorrenti non complicate è discussa l’utilità di eseguire una urografia ed eventualmente  una cistoscopia. Alcuni Autori suggeriscono che un sistematico studio urologico probabilmente non è né utile nè necessario in rapporto al costo, dato che le indagini raramente forniscono informazioni importanti ai fini del trattamento . Noi però consigliamo sempre una  ecografia  dell'apparato urinario al fine di escludere una litiasi uririaria o un’ostruzione in una paziente con infezione ricorrente da Proteus, che frequentemente si associa alla calcolosi infetta. L’utilità di indagini supplementari sarà valutata sulla base dei risultati iniziali e del decorso clinico.
L’isolamento di un ceppo batterico particolarmente virulento (Pseudomonas, Serratia, ecc.) e le infezioni polimicrobiche devono indurre ad approfondire le indagini con una ecografia ed eventualmente con urografia e cistouretrografia minzionale.
La cistografia può svelare la presenza di un calcolo, di un corpo estraneo o di un diverticolo vescicale; la dimostrazione ecografica e/o radiologica di un residuo postminzionale significativo in una donna anziana, soprattutto se si associa a malattia diabetica, suggerisce la presenza di un incompleto svuotamento vescicale (deficit contrattile da denervazione, neuropatia diabetica), la cui natura richiede una valutazione clinica neurologica ed uno studio urodinamico.
Infine, nella donna giovane con IVU ricorrenti specialmente se alla disuria si associa la dispareunia, non va dimenticata la possibile presenza di un diverticolo uretrale diagnosticabile mediante uretrografia a pressione positiva.


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