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L'esame urodinamico

Esami di laboratorio
L'esame urodinamico nell'uomo, è un esame invasivo. Si esegue introducento un piccolo catetere in vescica ed è l'unico esame in grado di valutare il grado di ostruzione cervicouretrale associata all'ipertrofia prostatica.
L'ostruzione cervico uretrale è infatti il principale determinante nella progressione della malattia e certamente responsabile delle complicanze della patologia'.che includono:
idronefrosi e insufficienza renale,
diverticoli
calcolosi vescicale
infezioni recidivanti delle vie urinarie
ritenzione urinaria.

Tutte queste costituiscono indicazione assoluta a un intervento chirurgico disostruttivo.

STUDIO PRESSIONE /FLUSSO
Una parte dell'esame urodinamico è lo studio pressione/ flusso , studio ottimale per la misurazione della ostruzione cervico uretrale specie nell'ottica di una gestione chirurgica dell'ipertrofia prostatica.
Nello studio pressione/flusso, la pressione all'interno della vescica (Pves, misurata con un sottile catetere vescicale) e la pressione intra-addominale (Pabd, misurata con una sonda endorettale) sono misurate durante lo svuotamento vescicale, simultaneamente al flusso urinario. La pressione detrusoriale (Pdet) è calcolata dalla differenza tra la Pves e la Pabd.
Lo studio pressione/flusso dà informazioni sulle resistenze uretrali e sulla contrattilità detrusoriale e ci consente di suddividere i pazienti in base alle resistenze uretrali (ostruiti/non ostruiti) e alla contrattilità detrusoriale (normocontrattili/ipocontrattili).
Pazienti che presentino una bassa pressione detrusoriale e un normale flusso urinario saranno catalogati come "non ostruiti", mentre pazienti che presentino un'alta pressione detrusoriale e un basso flusso urinario saranno considerati "ostruiti".
Allo stesso modo, pazienti che presentino una bassa pressione detrusoriale e un basso flusso saranno valutati come "ipocontrattili", mentre pazienti con un normale flusso urinario e una normale pressione detrusoriale verranno catalogati come "normocontrattili".
In assenza di un valore normativo che definisca cosa è normale per le diverse classi di età, il limite inferiore (opposto a quello dell'ostruzione più severa che si possa misurare) è determinato da una coorte di pazienti che sono stati operati di resezione transuretrale e quindi hanno il più basso livello possibile di resistenze uretrali.


CISTOMANOMETRIA
Una altra parte dell'esame urodinamico è la fase cistometrica che consente anche di analizzare diversi aspetti del comportamento della vescica nella fase di riempimento, come la sensibilità vescicale, la presenza di contrazioni involontarie, la capacità vescicale e la sua compliance

MA è AFFIDABILE L'ESAME URODINAMICO ?
SOTTOTITOLO. Affidabilità dell'esame urodinamico in uomini affetti da LUTS
Le misure urodinamiche soffrono certamente di una discreta variabilità legata al sistema di misurazione, alle condizioni nelle quali la misurazione viene eseguita e alla fisiologica variabilità dell'organismo umano. Questa variabilità si riflette in qualche modo sull'affidabilità delle misurazioni e delle diagnosi che da queste scaturiscono. Abrams et al. [31] hanno concluso che vi possono essere variazioni di pochi cmH2O nella misurazione della pressione e di circa 0,4-2 ml/s nella misurazione del flusso massimo. Queste variazioni hanno scarsa importanza clinica. Il calibro del catetere uretrale può determinare un aumento delle resistenze uretrali e causare lievi modificazioni del flusso: un catetere vescicale di calibro uguale o inferiore a 8 Ch sembra essere adeguato nel maschio adulto. Alcuni centri eseguono lo studio pressione/flusso con pazienti in posizione ortostatica, mentre altri utilizzano la posizione seduta. Unsal et al. hanno dimostrato che non ci sono differenze significative legate alla posizione del paziente nella misurazione del flusso e del residuo post-minzionale (RPM) .
Kranse et al. hanno evidenziato, nello stesso paziente, sistematiche variazioni da uno studio pressione/flusso a un altro [33]. Nel 35% dei casi, la classificazione di ostruzione basata sui nomogrammi ICS cambiava tra i vari studi. Gli autori hanno concluso affermando che tale variazione non fosse in relazione a errori di misu¬razione, ma a reali cambiamenti fisiologici della funzione vescicale e uretrale. Cio¬nonostante, lo studio pressione/flusso rimane l'unica possibilità di dimostrare la BOO, la contrattilità detrusoriale e le loro variazioni fisiologiche.

Contrattilità detrusoriale in uomini affetti da LUTS
La forza di contrazione detrusoriale durante lo svuotamento (un aspetto della contrattilità detrusoriale) può essere MISURATA in 4 classi, da molto debole a forte.
Ancora la stessa classificazione può essere ottenuta calcolando l'indice di contrattilità detrusoriale (BCI: Bladder Contractility Index [29]): BCI = PdetQmax + 5 Qmax (PdetQmax in cmH2O e Qmax in ml/s):
- molto debole: BCI < 50 cmH2O
- debole: BCI = 50 a 100 cmH2O
- normale: BCI da 100 a l 50 cmH2O
- forte: BCI > 150 cmH2O
Una ridotta contrattilità detrusoriale può causare una diminuzione del flusso urinario e un incompleto svuotamento vescicale (con la conseguenza dei sintomi associati) anche in assenza di ostruzione cervico-uretrale. Ciò è ancora più probabile nell'anziano.
Una valutazione più accurata della contrattilità può essere eseguita utilizzando il power factor che misura la contrattilità del detrusore nell'arco di tutta la fase minzionale e consente di determinare non solo una ridotta contrattilità globale ma anche un precoce decadimento della contrattilità stessa. II calcolo del power factor richiede però un software dedicato che ne limita, per motivi meramente economici, la diffusione .
Perché lo studio pressione/flusso non è comunemente eseguito nella pratica clinica quotidiana

COMPLICANZE DELL'ESAME URODINAMICO
Lo studio pressione/flusso non è frequentemente eseguito nella pratica clinica quotidiana, in pazienti maschi con LUTS, per diversi motivi.
Tra le prime ragioni vi sono sicuramente l'invasività e la morbilità dell'esame urodinamico . Inoltre, l'esecuzione è pesantemente condizionata dai suoi costi. La morbilità dell'esame urodinamico è bassa, benché sia comune una disuria temporanea (33-76%); una batteriuria si riscontra in circa 1'8% e un'infezione sintomatica nello 0,5-4% . Sono anche riportate una lieve macroematuria nel 6% dei casi e una ritenzione post-esame nel 5% in uomini con ostruzione .

La parte terminale di un esame urodinamico è la UROFLUSSOMETRIA o FLUSSOMETRIA

UROFLUSSOMETRIA
L'uroflussometria è un test semplice e non invasivo che serve a misurare il volume di urina esplusa durante la minzione nella unità di tempo.
Fornisce informazioni quindi sul flusso urinario massimo (Qmax), sul flusso medio (Qave) e sul volume vuotato con la minzione , la durata del flusso. l'andamento del flusso.
Per queste caratteristiche rappresenta spesso l'indagine iniziale nel percorso diagnostico delle disfunzioni del basso tratto urinario ed è inoltre utilizzato per l'indagine di screening, per il monitoraggio dei risultati dei trattamenti e della progressione di malattia.
La flussometria urinaria è raccomandata dalle linee guida EAU prima di un intervento chirurgico disostruttivo e come indagine di I livello nell'inquadramento diagnostico di tutti i pazienti con LUTS .
La variabilità intrinseca della flussometria suggerisce di eseguire l'esame almeno in due valutazioni successive se non tre o addirittura domiciliari e di considerare validi studi uroflussometrici con volumi di urine emesse superiori a 150 ml.
Volumi minzionali inferiori si associano infatti a una maggiore variabilità tra flussi diversi dello stesso paziente e non rendono attendibile l'esame.
È stato anche documentato un effetto di apprendimento per cui il paziente migliora la flussometria con la ripetizione dell'esame.
L'analisi dei risultati , espressi in tracciati grafici che vengono stampati nel referto, permette di distinguere tre diverse situazioni cliniche:

pazienti non ostruiti (flusso massimo >15 ml/sec);

casi "borderline" (flusso massimo tra 10 e 15 ml/sec);

pazienti ostruiti (flusso massimo <10 ml/sec).

  • La flussometria è significativa per un volume di mitto superiore a 150 ml ed è "normale" allorché il flusso massimo sia superiore a 15 ml/s, in assenza di residuo post-minzionale e con un tracciato a forma gaussiana.

  • La flussometria non richiede una particolare preparazione all'esame e non occorre il digiuno.

  • L'unica necessità è l'assunzione di almeno 1/2 litro d'acqua prima dell'esame.

Questo test, tuttavia, non è dirimente nella diagnosi differenziale con altre possibili cause di flusso ipovalido, quali ipocontrattilità detrusoriale o stenosi uretrale.
La diagnosi di certezza dell'ostruzione cervico-uretrale rimane legata allo studio pressione-flusso..
Dal punto di vista clinico, la presenza di sintomi minzionali importanti in una flussometria normale orienta il sospetto diagnostico verso una patologia non correlata con l'IPB, mentre una flussometria con Qmax < 10 ml/s è suggestiva di un problema ostruttivo vescicale, che potrebbe migliorare con la chirurgia.
I risultati della flussometria devono sempre essere interpretati in rapporto a tutti gli altri parametri del paziente; non è possibile definire infatti un preciso cut-off flussometrico in base al quale decidere in un senso o nell'altro la gestione del paziente.

Come si esegue la flussometria ?
L'uroflussometria si esegue urinando nel vaso raccoglitore dell'apparecchio, come in un normale WC. E' importante che l'esame si svolga in un ambiente confortevole, così da ridurre al minimo ansia e stati emozionali in grado di ostacolare la minzione. Arrivare con un moderato desiderio di urinare è necessario per rendere l'esame attendibile, infatti urinare uno scarso volume o forzare la minzione con un eccessivo carico di acqua sono frequenti motivi di falsamento del test. Il consiglio è di non urinare nelle 3 ore prima dell'esame, e prepararsi bevendo un po' d'acqua, ma non troppa.

SE AVETE QUESTI SINTOMI ....
ESITAZIONE DEL GETTO
INTERRUZIONE DEL GETTO
MINZIONE NOTTURNA (NICTURIA)
URGENZA MINZIONALE
INCONTINENZA (PIPI ADDOSSO)
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