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Ipertrofia prostatica

Ipertrofia prostatica o ingrossamento benigno della prostata

La prostata è un organo ghiandolare dell'apparato genitale  maschile che si sviluppa attorno alla porzione iniziale  dell uretra, ed è attraversata dai due condotti eiaculatori, ha  Ia forma di un cono, con la base rivolta verso la vescica e I’apice a contatto del diaframma urogenitale ed è situata tra i margini mediali dei due muscoli elevatori dell’ano.
L'uretra attraversa la prostata obliquamente in modo  tale che la maggior parte del suo parenchima resti posteriormente   e lateralmente, mentre solo una piccola parte rimane anteriormente.
I dotti eiaculatori entrano nella  prostata a livello della base e convergono verso la porzione   centrale dell'uretra prostatica dove vi sboccano a lato  dell’otricolo seminale.


La prostata può essere divisa in diverse zone (Figura 1).
La
porzione anteriore, che è la meno rappresentata, è costituita da stroma fibromuscolare.
La
porzione  periferica rappresenta  la porzione ghiandolare più importante ed è la parte  dove più frequentemente si può sviluppare un tumore maligno.
La
zona centrale è quella che viene attraversata dai dotti eiaculatori, è posteriore ed è la parte funzionale più piccola.
La
zona di transizione è costituita da un piccolo gruppo di dotti che originano a livello della giunzione dei segmenti uretrali prossimali e distali. I dotti in questa regione, che comprendono meno del 5% di tutto il "lume prostatico di un uomo, danno origine all ‘ipertrofia  prostatica.

Dal punto di vista anatomopatologico, l'ipertrofia prostatica benigna si sviluppa a partire dai 40 anni sotto forma  di noduli costituiti da elementi sia epiteliali ,sia stromali , sia elementi fibromuscolari  delle ghiandole che tappezzano l'uretra prostatica prossimale.  Questi  noduli s'ingrossano e confluiscono all'interno delle pareti anteriori, posteriori e  laterali della prostata, formando masse lobulari di varie forme e dimensioni da pochi millimetri a pochi centimetri.
Il lobo anteriore di solito è interessato solo in minima parte e per questo motivo l'ipertrofia prostatica benigna viene spesso definita bilobare (ingrossamento dei lobi laterali) o trilobare (ingrossamento sia dei lobi laterali che del lobo posteriore).


Alcuni pazienti hanno solo un'ipertrofia del lobo medio posteriore che può essere ostruttiva. In questi casi di ipertrofia prostatica benigna, i lobi laterali possono essere ingranditi solo minimamente, mentre il lobo medio cresce al di sotto della vescica fino a ostruire il collo vescicale. Questo spiega perché esiste una correlazione variabile tra la dimensione della prostata palpabile attraverso il retto e il grado di ostruzione: in definitiva, le dimensioni della prostata possono essere meno importanti rispetto alla morfologia del collo vescicale che risulta modificato dalla ipertrofia prostatica.
La relazione tra stroma ed epitelio aumenta da un rapporto di 2:1 nella prostata normale a 5:1 nella ipertrofia prostatica. Nelle forme avanzate di ipertrofia prostatica il tessuto iperplastico sostituisce quasi interamente il vero parenchima ghiandolare restringendo il canale dell'uretra prostatica in maniera severa producendo i sintomi ostruttivi. (Luts)


A che serve la prostata




Funzione  
GHIANDOLARE

La prostata secerne un liquido chiaro  che  si unisce allo sperma, la cui funzione primaria è quella di promuovere e sostenere la funzione del seme maschile. Il secreto dei dotti prostatici varia da 0.5 a 1.0 mL dell'eiaculato, costituisce il 15-30% del liquido seminale e fuoriesce nell'uretra prostatica da degli orifizi laterali al veru montanum. È un liquido lattescente leggermente acido pH 6,4  e contiene alcuni enzimi, spermina, spermidina, immunoglobuline, prostaglandine, zinco, acido citrico, potassio e fruttosio. La secrezione prostatica è ormonodipen iente ed è regolata dalla secrezione degli ormoni sessuali maschili (testosterone). Gli acini di dotti prostatici sono costituiti da cellule secretorie, cellule basali e cellule neuroendocrine. Sono le cellule epiteliali secretorie che producono gli enzimi fra cui sia l'antigene prostatico specifico  PSA) e la fosfatasi acida prostatica. La principale funzione del PSA è quella di liquefare il coagulo seminale favorendo cosi la mobilità degli spermatozoi. Al momento dell'eiaculazione gli spermatozoi e il liquido seminale (circa 3 mL) entrano nell’uretra attraverso i dotti eiaculatori che decorrono attraverso la zona centrale della prostata. I dotti eiaculatori derivano dalla giunzione delle vescicole seminali e  dell’ampolla dei vasi deferenti. Il succo prostatico contiene un enzima coagulante che agisce sul fibrinogeno contenuto nel liquido prodotto dalle vescicole seminali. Si forma  un coagulo che si dissolve dopo 15-20 minuti per azione del PSA. Gli spermatozoi, prima immobili diventano mobilìssími.
Il PSA ha, quindi, un ruolo importante nella fecondazione, Il PSA viene normalmente secreto nei dotti ghiandolari e nel liquido seminale ad una concentrazione di circa 0.5-2 mg/ml., 1 milione di volte superiore a quella del sangue.




Funzione  
SESSUALE

La prostata è un organo fondamentale per il processo eiaculatorio che può essere diviso in tre distinte te fasi. La prima fase è di preparazione ed è caratterizzata da un progressivo incremento dell’attività secretoria delle ghiandole prostatiche e, verosimilmente, delle vescicole seminali, La seconda fase è chiamata di emissione per la comparsa di contrazioni peristaltiche della muscolatura liscia dei deferenti, delle ampolle deferenziali, delle vescicole seminali e degli acini ghiandolari della prostata che provocano la emissione del liquido seminale nell'uretra posteriore. ln questa fase si osserva la contrazione delle fibre
muscolari del collo vescicale, impedendo cosi il reflusso del liquido seminale in vescica, e una contrazione dello sfintere uretrale esterno con la creazione di una camera di compressione a livello dell'uretra prostatica.
Segue, con lo stato di eccitazione, la fase di eiaculazione vera e propria caratterizzata da ritmiche e ben coordinate contrazioni dei muscoli bulbo-cavernosi, ischiocavernosi, del pavimento pelvico e dal contemporaneo rilasciamento dello sfintere striato mentre rimane invariato lo stato di contrazione del collo vescicale.




Funzione  
MINZIONALE


Data la posizione del tratto prossimale dell’uretra che risulta abbracciato dalla ghiandola prostatica, qualsiasi affezione a carico della prostata si traduce in una disfunzione minzionale. L'apertura del collo vescicale e dell'uretra, insieme alla contrazione del detrusore vescicale e il rilascio dello sfintere minzionale, sono i tre momenti fondamentali della minzione. Il loro interessamento produce i disturbi ostruttivi.

L'accrescimento cellulare e la funzione della prostata sono regolati da meccanismi
• SISTEMICI :implicano l'intervento di alcuni ormoni, tra cui principalmente gli androgeni e gli estrogeni;
• LOCALI ; correlati con l'azione di fattori di crescita, prodotti dallo stroma per stimolare l'epitelio ghiandolare, e di fattori inibitori, prodotti dall'epitelio con funzione di feed-back negativo (i cosiddetti caloni).

Gli ormoni androgeni

Gli androgeni sono senza dubbio gli ormoni più importanti nel controllo della funzione della prostata. L'androgeno principale è il testosterone, prodotto per la maggior parte dalle cellule di Leydig del testicolo; la regolazione della sua produzione avviene mediante l'asse ipotalamo-ipofisi-gonadi ed implica l'intervento dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH), secreto dall'ipotalamo, e delle gonadotropine ipofisarie (LH e FSH). Il testosterone è presente in circolo in gran parte legato a proteine, tra cui specialmente la globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG) e l'albumina; solo una piccola quota è in forma libera (Testosterone libero) , la forma biologicamente attiva. La maggior parte degli effetti esercitati da quest'ormone sull'apparato genitale maschile sono mediati dal diidrotestosterone (DHT), metabolita del testosterone provvisto di un'affinità per i recettori androgenici nettamente maggiore rispetto al testosterone stesso. La trasformazione del testosterone in DHT avviene ad opera di un enzima, la 5 alfa-reduttasi, presente soprattutto nelle cellule epiteliali delle ghiandole prostatiche. Il DHT si lega ad un recettore citoplasmatico e migra quindi nel nucleo delle cellule prostatiche, dove innesca una serie di eventi biochimici (trascrizione del messaggio genetico iscritto nel DNA, sintesi di RNA messaggero e ribosomiale, sintesi di proteine cellulari, aumento numerico delle mitosi). Il risultato di tali modificazioni cellulari in senso iperplastico è l'accrescimento del tessuto prostatico.(vedasi funzione della finasteride e della Serenoa Repens , nome commerciale BROMISER )

Gli ormoni estrogeni

Gli estrogeni nel maschio derivano soprattutto dal metabolismo periferico del testosterone ed agiscono prevalentemente a livello dello stroma prostatico, di cui stimolano l'accrescimento.Infatti permettono alle cellule di passare dallo stato di riposo (G0) alla prima fase del ciclo cellulare (G1).


L'eziopatogenesi, verosimilmente multifattoriale, è ancor oggi in gran parte oscura. E' comunque accertato che la malattia è endocrino-dipendente: presupposti essenziali per il suo sviluppo sono la presenza dei testicoli e l'invecchiamento. Infatti l'ipertrofia prostatica non si osserva nei soggetti castrati prima della pubertà e regredisce, anche se parzialmente, dopo castrazione chirurgica o dopo terapie farmacologiche in grado di inibire le produzione e/o l'azione degli androgeni (Fra i fitoterapici la serenoa repens ad alti dosaggi , Bromiser si è dimostrata in molti studi sperimentali) .
Nella patogenesi della malattia vanno distinte due fasi:
1. L’'iperplasia microscopica della ghiandola, promossa e regolata essenzialmente da meccanismi locali, ancora solo in parte conosciuti, e caratterizzata dalla formazione di noduli di iperplasia fibroepiteliale nella zona di transizione della prostata, per effetto di un processo proliferativo locale di tipo embrionale;
2. Lo sviluppo dell'iperplasia clinicamente manifesta, in cui hanno un'influenza prevalente i meccanismi sistemici di tipo ormonale, caratterizzato dal diffuso ingrandimento della zona di transizione e l'aumento volumetrico dei noduli, per effetto di influenze ormonali sistemiche. Un altro possibile meccanismo di induzione dell'IPB microscopica è dato dallo sbilanciamento tra i fattori di regolazione della crescita prostatica ad azione stimolante (i cosiddetti "fattori di crescita" prodotti dallo stroma) e quelli ad azione inibente ("caloni" epiteliali) a favore dei primi. Nell'IPB in particolare sono state evidenziate tre famiglie principali di fattori di crescita: quella del fattore di crescita fibroblastico (Fibroblast Growth Factor o FGF), quella del fattore di crescita di trasformazione (Transforming Growth Factor ß) e quella del fattore di crescita epidermico (Epidermal Growth Factor). Tutti questi fattori sono prodotti dallo stroma e stimolano la proliferazione dell'epitelio ghiandolare (interazione stroma-epitelio).


ANATOMIA PATOLOGICA

Il volume della prostata ipertrofica varia da qualche grammo e mezzo chilogrammo; i valori medi si aggirano tra i 40 e i 100 grammiL'aspetto classico è quello di una massa bilobata per lo sviluppo di due lobi iperplasici laterali o più spesso trilobata, per lo sviluppo anche di un lobo medio aggettante in vescica.
Dal punto di vista istologico l'ipertrofia prostatica è tipicamente un processo ipertrofico ed iperplasico a carattere nodulare (esame istologico : iperplasia nodulare) delle componenti epiteliale e stromale (fibro-muscolare) della prostata. A seconda dei casi prevarrà il tessuto ghiandolare , quello fibroso o quello leiomuscolare. Nel primo caso l'organo spesso assume al taglio un aspetto spugnoso e mostra una superficie multinodulare o multicistica. Se invece predominano le componenti fibro-muscolari, l'organo appare di consistenza generalmente aumentata, fibro-parenchimatosa, con superficie spesso irregolare, plurinodulare. In circa il 25% dei casi si osservano segni di infarto recente o cicatrizzato (le calcificazioni periadenomatose al referto ecografico). Altri reperti relativamente frequenti sono dati dall'infiammazione del tessuto adenomatoso, (adenomite o flogosi sub acuta dell’adenoma ), dall'iperplasia delle cellule basali, dalle alterazioni precancerose quali focolai di iperplasia epiteliale atipica o fenomeni di displasia intraduttale (PIN I –PIN II – PIN III), oggi sostituiti dalla dizione displasia di grado lieve, moderata , grave.Infine, in circa il 5-10 % dei casi sono riscontrabili aree di carcinoma prostatico, solitamente a partenza dalla porzione posteriore, periferica della ghiandola (la cosiddetta capsula chirurgica o pseudocapsula).


FISIOPATOLOGIA DELLA IPERTROFIA PROSTATICA
La prostata che si ingrandisce potrà dare dei disturbi attraverso  due meccanismi
1. Meccanico
2. Dinamico

OSTRUZIONE MECCANICA OD ANATOMICA

C'è un progressivo sviluppo dei lobi prostatici ipertrofici che ostruiscono il lume dell'uretra prostatica e/o il collo vescicale.
Va subito precisato che non esiste una diretta correlazione tra volume dell'IPB ed entità dell'ostruzione meccanica, in quanto un piccolo lobo medio può risultare più ostruente di una voluminos prostata trilobata che può essere del tutto asintomaticia.


OSTRUZIONE DINAMICA O FUNZIONALE

Dovuta all'attività alfa-adrenergica delle componenti muscolari lisce della capsula prostatica, dello stroma ghiandolare e del collo vescicale.
Infatti la somministrazione di alfa-bloccanti o alfalitici è in grado di ridurre del 40% la pressione vigente nell'uretra prostatica, favorendone l'apertura in fase minzionale.


Gli effetti di questa duplice ostruzione prodotta dall'ipertrofia prostatica sull'apparato urinario sono molteplici. Innanzitutto l'uretra prostatica risulta allungata e disassata, con diametro antero-posteriore aumentato e diametro trasversale diminuito. La vescica, a sua volta, subisce profonde modificazioni: il suo punto più declive, che normalmente si trova a livello del collo, si viene a spostare più in alto con la formazione di un bassofondo fra la salienza della prostata e la parete vescicale posteriore. Il detrusore reagisce all'ostruzione aumentando la tensione parietale al fine di mantenere una pressione minzionale sufficiente per un adeguato vuotamento durante la minzione. L'aumento della tensione parietale si realizza con un processo di ipertrofia e iperplasia delle fibre muscolari (vescica trabecolata o a colonne o da sforzo ) che comporta un dispendio energetico e si associa alla formazione di depositi di collagene nella tonaca muscolare. Ne consegue un sovvertimento strutturale ed ultrastrutturale del detrusore (muscolo della vescica) , che determina la comparsa di contrazioni detrusoriali instabili ed anarchiche e la perdita della normale distensibilità vescicale. Ciò si traduce sul piano clinico nella riduzione della capacità vescicale e nella comparsa di una sintomatologia prevalentemente irritativa, con pollachiuria e minzioni imperiose.


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Nome commerciale:
Bromiser
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Principio attivo:
Saw Palmetto/Serenoa repens 400 mg es, ,  Bromelina 100 mg, Uva ursina 40 mg
Categoria:

Inibitore topico5-alfa riduttasi, inibitori dei recettori androgeni, antinfiammatorio
Componenti:
Per 1 capsule: serenoa repens 400 mg,
Effetti collaterali:

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Proprietà della Serenoa

Il Saw Palmetto (Serenoa repens, Palmetto della Florida) è una piccola palma a foglie larghe con bacche rosso scuro originaria del Sud degli Stati Uniti (Florida appunto), del Sud-Europa e del Nord-Africa. Il principale principio attivo contenuto nell'estratto di questa pianta è il beta-sitosterolo ma sono contenuti anche altri steroli, acidi grassi liberi, carotenoidi, oli essenziali e polisaccaridi.
Gli indigeni usavano le bacche per curare diverse disfunzioni urologiche, infiammazioni della prostata, disfunzioni erettili e atrofie testicolari.
Già alla fine del secolo scorso, l'estratto era annoverato nella farmacopea ufficiale d'oltreoceano.
L'efficacia nel trattamento dell'iperplasia prostatica benigna è stata però confermata solo di recente da una rassegna di studi clinici controllati su circa 3.000 pazienti. Paragonata alla finasteride, la pianta produce miglioramenti simili dei sintomi urologici, del flusso di urina e della dimensione delle prostata con minori effetti collaterali (soprattutto riguardo alla disfunzione erettile) e con un costo più basso.
Come funziona?
Il meccanismo d'azione non è noto: forse dipende dalla combinazione di un effetto antagonista sugli ormoni sessuali, di un'azione antinfiammatoria e di un'alterazione del metabolismo del colesterolo.
Anche il National Institute of Health americano ha mostrato interesse per la piccola palma.
L'estratto lipofilico (85-95 % di acidi grassi e steroli) delle bacche di Serenoa repens è utilizzato come adiuvante nel trattamento dell'ipertrofia prostatica benigna allo stadio I e II e dei sintomi  ([link:2]LUTS Low urinary tract sinptoms [/link:2]) ad essa associati.

Assunta per via orale al dosaggio consigliato di 320 mg al di (1 compressa di LICOSER), ha mostrato di avere effetti antiandrogeni evidenti, inibendo l'enzima [link:1]5-alfa-riduttasi[/link:1] così come il farmaco di sintesi Finasteride, il recettore citosilico del DHT ed il recettore citosilico degli estrogeni.

....perchè assumere Serenoa Repens

In definitiva, l’efficacia della Serenoa repens è data dalla sinergia di diversi meccanismi d’azione:
Inibizione della 5-alfa-reduttasi, enzima implicato nella trasformazione del testosterone in diidrotestosterone (DHT),responsabile della ipertrofia prostatica ma anche , nel settore tricologico della perdita dei capelli, attraverso un  processo di miniaturizzazione del follicolo pilifero, accorciamento della fase di crescita e depigmentazione del capello, sino alla totale scomparsa.
Antagonismo selettivo locale del legame tra diidrotestosterone e recettore per gli androgeni.
Può dunque rappresentare una valida alternativa alla finasteride come coadiuvante ad altri farmaci nel trattamento della ipertrofia prostatica ma anche in dermatologia , per impedire o rallentare la caduta di capelli di tipo androgenetico in associazione ad altri integratori alimentari .
Molte persone spaventate dal possibile insorgere di effetti collaterali derivanti dall'assunzione di finasteride (paure che, è bene ricordare, sono infondate) preferiscono affidarsi a questo estratto di origine vegetale dalle molteplici proprietà antiedemigene , antiessudative, decongestionanti.


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La prostata, il cui nome deriva dal greco PROSTEITOS  significa "posta davanti"....alla vescica:  è una ghiandola esocrina appartenente all'apparato genitale maschile, simile per forma e volume ad una castagna con la base rivolta cranialmente e l'apice caudalmente.
Nell'adulto pesa mediamente intorno ai 25-30 grammi.

Anatomia topografica
E' situata sotto la base della vescica, sopra il diaframma urogenitale, dietro alla sinfisi pubica e al davanti dell'intestino retto; circonda completamente la prima porzione dell'uretra, denominata uretra prostatica. Inoltre è attraversata obliquamente dai dotti eiaculatori, che sboccano nell'uretra prostatica ai lati del veru montanum o collicolo seminale, ed è sormontata dorsalmente dalle vescicole seminali e dalle ampolle deferenziali. Lo sviluppo della prostata avviene a partire dalla decima settimana di vita embrionale. In questo periodo gemme epiteliali derivanti dall'endoderma della porzione pelvica del seno urogenitale proliferano per effetto degli androgeni prodotti dal testicolo e si invaginano nel mesenchima che circonda il primo tratto dell'uretra. Da tali gemme origina l'epitelio ghiandolare, mentre dal mesenchima circostante deriva lo stroma fibro-muscolare dell'organo. La distribuzione delle componenti epiteliale e stromale nella prostata non è uniforme: ciò permette di distinguere, nel contesto della ghiandola, varie zone aventi caratteristiche strutturali e funzionali proprie. Secondo il più recente modello anatomico di McNeal si possono invece distinguere nell'organo 3 zone differenti ghiandolari (zona periferica, zona centrale e zona di transizione).
Per quanto riguarda le zone ghiandolari va precisato che:
• La zona periferica, contenente circa il 70% del tessuto ghiandolare, è l'area più spesso interessata dal carcinoma e dai processi infiammatori dell'organo.
• La zona centrale, comprendente circa il 25% delle strutture ghiandolari, circonda i dotti eiaculatori e si estende dalla base della prostata allo sbocco dei dotti eiaculatori.
• la zona di transizione, che rappresenta solo il 5% del tessuto ghiandolare, è composta da due piccole aree periuretrali situate subito cranialmente al veru montanum e costituisce la sede di origine dell'ipertrofia prostatica benigna.

Istologia
La struttura istologica della ghiandola è tubulo-alveolare o acinosa e la sua organizzazione ricorda quella di un grappolo d'uva, con tanti acini immersi nello stroma e da esso separati ad opera di una membrana basale.I dotti delle ghiandole più craniali hanno un decorso obliquo verso il basso, mentre quelli delle ghiandole più caudali sboccano nell'uretra ad angolo retto: quest'ultima disposizione favorisce il reflusso di urina nei dotti prostatici, che a sua volta può innescare un processo flogistico (Prostatite). Attualmente si ritiene che l'IPB sia soprattutto una malattia dello stroma , dato che l'iperplasia interessa inizialmente il tessuto fibro-muscolare e solo secondariamente la componente epiteliale della ghiandola. Inoltre l'IPB si manifesta clinicamente di solito in un'età adulta matura o avanzata, quando aumenta nella circolazione sistemica il rapporto tra gli estrogeni e gli androgeni (in particolare tra il 17ß-estradiolo ed il testosterone liberi, cioè non legati alle proteine plasmatiche). Il ruolo degli estrogeni può essere quindi quello di stimolare l'iperplasia stromale, che a sua volta indurrebbe l'iperplasia epiteliale. Un altro importante effetto degli estrogeni è rappresentato dall'aumento numerico dei recettori per gli androgeni nella prostata: in base a questa osservazione si è ipotizzata l'esistenza di un sinergismo d'azione tra estrogeni ed androgeni nella patogenesi dell'IPB
.
                             
Epidemiologia              
E’ la patologia di più frequente riscontro negli ambulatori urologici .Benchè le prime alterazioni istologiche della malattia siano osservabili già intorno al terzo decennio di vita, la sua manifestazione clinica avviene di regola dopo i 45 anni. L'incidenza della malattia aumenta proporzionalmente con l'età, raggiungendo il suo massimo nell'ottavo decennio di vita. Si calcola che la probabilità di avere una ipertrofia prostatica documentata istologicamente sia del 50% all'età di 50 anni e superi l'80% all'età di 80 anni. Tuttavia solo in circa la metà dei casi la malattia provoca un aumento volumetrico della ghiandola evidenziabile con la esplorazione rettale .E’ bene precisare che non c’è relazione tra volume della ghiandola e sintomi riferiti. Difatti in soggetti con ingrossamento della prostata, solo la metà manifesta disturbi minzionali tali da richiedere il trattamento medico o chirurgico.


fFunzione della prostata

La funzione della prostata è essenzialmente quella di produrre ed emettere un secreto che entra nella composizione del liquido seminale e che ha il compito di fornire energia agli spermatozoi, a proteggerli ed a favorirne la diffusione nel canale vaginale, di cui ne diminuisce l'acidità. Inoltre tale secreto è in grado di esercitare un'azione battericida contro i germi gram negativi attraverso un fattore antibatterico che verosimilmente è costituito da un sale   di zinco


 
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