Terapia medica della prostatite: gli antibiotici - Fitoprostata.net
La prostatite
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Schemi di terapia:Prostatite acuta
COME CURARE LA PROSTATITE CON FARMACI ANTIBATTERICI ED ANTINFIAMMATORI
Compito della terapia medica sarà quello di utilizzare farmaci antibatterici per la cura della prostatite che dovranno:
1. ridurre i sintomi
2. eradicare i germi responsabili di infezione
3. normalizzare i parametri di flogosi (Aposer bustine 1 bustina ogni 12 ore per 20 giorni)
4. migliorare la qualità del liquido seminale. (Precurox bustine 1 bustina ogni 12 ore per 30 giorni)
Compito della terapia medica sarà quello di utilizzare farmaci antibatterici per la cura della prostatite che dovranno:
1. ridurre i sintomi
2. eradicare i germi responsabili di infezione
3. normalizzare i parametri di flogosi (Aposer bustine 1 bustina ogni 12 ore per 20 giorni)
4. migliorare la qualità del liquido seminale. (Precurox bustine 1 bustina ogni 12 ore per 30 giorni)
Descriveremo in seguito alcuni schemi di terapia , proposti dalle migliori scuole urologiche , in termini di terapia delle prostatiti batteriche acute. Esse sono il frutto di una associazione tra fitoterapia e terapia tradizionale con gli antibiociti (che come nessuno sa) sono delle muffe appartenenti al sistema vegetale.
Accanto al principio attivo , per una migliore comprensione della terapia , ne viene spiegato il meccanismo di azione e la sua funzione.
Prima si interviene e meglio è poichè la condizione infiammatoria rende il tessuto prostatico permeabile a molte molecole antibiotiche che invece non vi penetrano in condizioni normali o quando c'è in atto una flogosi cronica.
Principalmente nelle terapie vengono usati: ANTIBIOTICI, ANTINFIAMMATORI, ALFA LITICI , ma è contemplato l'uso contemporaneo di FITOTERAPICI (Aposer , Coliman , Mirtiman), AGENTI NEUROMUSCOLARI, TRANQUILLANTI, ALLOPURINOLO, CITRATI DI POTASSIO E MAGNESIO Litores oppure Bromelit 1 bustina ogni 12 ore per 30 giorni
CHE COSA SONO GLI ANTIBIOTICI ?
Per antibiotico si intende qualsiasi sostanza ad azione antibatterica ottenuta da muffe a da batteri.
Per chemioantibiotico si intende la stessa sostanza prodotta per sintesi dalla industria farmaceutica.
Conoscere il meccanismo di azione di un antibiotico , ha un importante risvolto terapeutico , sia per chi prescrive sia per chi usufruisce della prescrizione: difatti, pochi sono gli antibiotici che penetrano adeguatamente nel TESSUTO PROSTATICO o NEL LIQUIDO PROSTATICO (o liquido seminale) ed è importante conoscerne il meccanismo di azione che varia a seconda del tipo di molecola.
Avremo pertanto chemioantibiotici che :
Agiscono sulla parete del batterio (Gli antibiotici di questa categoria sono tutti BATTERICIDI)
Agiscono sulla sintesi delle sostanze necessarie al batterio (in senso figurato si può dire antibiotici che avvelenano la cellula batterica inserendosi nei suoi meccanismi di sopravvivenza rappresentati dalla sintesi delle proteine e dalla sintesi degli acidi nucleici). (Non tutti questi antibiotici sono battericidi).
Inoltre la funzione di un antibiotico potrà essere determinata dalla sua concentrazione. Una concentrazione maggiore (e quindi una maggiore quantita o modalità di somministrazione) può inflenzare il carattere battericida o quello batteristatico. Tipico è il cloramfenicolo generalmente batteriostatico ma che diventa battericida a concentrazioni elevate su tutte le Enterobatteriacee.
NB Se da un punto di vista pratico non è corretto ritenere che un antibiotico battericida sia in ogni caso superiore ad uno batteriostatico è però regola, generalmente accettata , che in alcune gravi infezioni (specie nei soggetti immunodepressi) si devono utilizzare farmaci battericidi !!!
Inoltre la funzione di un antibiotico potrà essere determinata dalla sua concentrazione. Una concentrazione maggiore (e quindi una maggiore quantita o modalità di somministrazione) può inflenzare il carattere battericida o quello batteristatico. Tipico è il cloramfenicolo generalmente batteriostatico ma che diventa battericida a concentrazioni elevate su tutte le Enterobatteriacee.
NB Se da un punto di vista pratico non è corretto ritenere che un antibiotico battericida sia in ogni caso superiore ad uno batteriostatico è però regola, generalmente accettata , che in alcune gravi infezioni (specie nei soggetti immunodepressi) si devono utilizzare farmaci battericidi !!!
Ma nella vostra prostatite quali antibiotici sono stati usati ?
L'azione di una sostanza antibattericida si esplica in due modi:
BATTERICIDA QUANDO DOPO 24 ORE DALLA SUA SOMMINISTRAZIONE HA UCCISO TUTTI I GERMI.
BATTERIOSTATICA SE IL FARMACO NON UCCIDE I BATTERI MA NE INIBISCE LA MOLTIPLICAZIONE
batteriostatico | battericida |
uccide germi | impedisce la moltiplicazione dei germi |
BATTERICIDI
PENICILLINEAmossicillina, ampicillina e benzilpenicillina. Furono i primi farmaci antibiotici: molte di esse danno la capacità di uccidere diversi ceppi batterici. Quindi sono battericidi ad ampio spettro; agiscono interferendo nella sintesi delle sostanze necessarie per la costituzione della membrana cellulare dei batteri. Pur avendo un basso livello di tossicità per il corpo umano, danno spesso luogo a reazioni allergiche talvolta molto gravi. Durante la somministrazione di questi farmaci, il sintomo più frequente è la diarrea, causata principalmente dai danni riportati dalla flora batterica intestinale. Per il loro ampio spettro d'azione, certe penicilline vengono ritenute responsabili delle superinfezioni, risultato di un'opportunistica esplosione di attività da parte di batteri e funghi (candida albicans) che si diffondono in seguito all'azione dell'antibiotico. Il largo uso di penicillina nella agricoltura e nell'allevamento ha fortemente contribuito a creare delle resistenze rendendone inefficaci i trattamenti.
Ormai, la maggior parte degli stafilococchi sono diventati resistenti.
CEFALOSPORINE
Sono molto simili alle penicilline, anch'esse battericide ad ampio spettro. Hanno subito diverse trasformazioni nel tempo e la resistenza batterica per le prime versioni è diffusa quasi totalmente; anche se le ultime varianti non presentano particolari problemi di tossicità, sono frequenti le reazioni allergiche, spesso gravi e, talvolta, persino fatali. Sensazioni di nausea e vomito possono essere associate alla diarrea come effetto secondario e, raramente, l'alterazione della capacità di coagulare il sangue con conseguenti emorragie. Anche le cefalosporine possono essere responsabili dell'insorgenza delle superinfezioni; inoltre, è stato dimostrato che l'uso delle cefalosporine nella donna provoca l'impoverimento della flora batterica vaginale e la crescita abnorme di batterioidi patogeni.
AMINOGLICOSIDI
Neomicina, streptomicina, gentamicina. Battericidi fortemente tossici con azione sui batteri Gram+; inibiscono la produzione di proteine utili per la riproduzione dei batteri attaccati. Vengono prescritti con minor frequenza rispetto ad altri antibiotici a causa dei molteplici effetti collaterali; quando si usano questi farmaci i danni alla flora intestinale sono particolarmente estesi e tali da far sì che la crescita eccessiva della Candida e dello Stafilococco aureo non sia infrequente. La resistenza batterica verso questi farmaci è diffusa tanto da provocare un fenomeno chiamato resistenza crociata cioè la capacità di diverse specie batteriche di trasmettersi vicendevolmente le resistenza. Fra gli effetti secondari degli amminoglicosidi figurano infiammazioni ai nervi periferici, nevriti, abbassamento dell'udito, insufficienza renale, anemia aplastica (rara, ma grave), irritazioni alla pelle, pruriti, sonnolenza, mal di testa, torpore attorno alla bocca (frequente).
CHINOLONICI
Ciprofloxacina , Levofloxacina, Lomefloxacina, Moxifloxacina.
In origine erano un gruppo di farmaci sintetici a basso spettro cui ben presto divennero resistenti molti dei microrganismi che prima colpivano; poi con l'inserimento del fluoro nella loro struttura (fluorochinoloni) si ebbe la riduzione delle resistenze e si ampliò il loro spettro d'azione. I chinoloni hanno la capacità di combattere i microrganismi ostacolando l'attività di alcuni enzimi deputati alla sintesi del DNA o interferendo con la loro sintesi proteica: la caratteristica di avere più di un'arma a disposizione nei confronti dei germi patogeni è probabile che li aiuti a conservare più a lungo la loro efficacia rispetto ad altri antibiotici. II 10% dei pazienti, a cui vengono somministrati questi farmaci, avverte nausea, vomito e diarrea che può degenerare nella colite pseudomembranosa; mentre l'1% stati d'ansia, irritazioni della pelle, prurito, incubi notturni, allucinazioni, fotosensibilità della cute, insufficienza renale ed artriti.
BATTERIOSTATICI
TETRACICLINETetraciclina, ossitetraciclina, dossiciclina. Sono antibiotici batteriostatici a largo spettro attivi anche contro alcuni protozoi (spirochete e parassiti) il cui meccanismo d'azione è simile a quello degli amminoglicosidi. Purtroppo se ne fa un uso enorme sia nella produzione delle carni che della frutta e l'impatto sulla salute della popolazione non è prevedibile, ma molto probabilmente sarà immane. Fra gli effetti secondari più o meno comuni troviamo: macchie giallo-brunastre sui denti, nausea, vomito, diarrea, coliti, fotofobia, deformità ossea, acne, aggravamento di condizioni patologico-renali preesistenti. L'uso di tetracicline può portare allo sviluppo di superinfezioni ed all'esuberante accrescimento di certi funghi dell'intestino cosa che si verifica quando la normale flora viene danneggiata. È stato scientificamente dimostrato che le tetracicline hanno la capacità di abbassare le difese immunitarie rimuovendo il calcio e il magnesio dalle cellule immunitarie, indebolendone l'attività. La resistenza alle tetracicline è diffusa soprattutto nella maggior parte degli enterobatteri.
LINCOSAMMIDI
Lincomicina e clindamicina. La loro attività è limitata ai batteri Gram+ ed alcuni micoplasmi e protozoi; impediscono ai batteri che sono loro bersaglio la produzione di proteine utili per la sopravvivenza. Non vengono usati frequentemente perché la loro nocività per la flora batterica intestinale è veramente devastante. Ormai la maggior parte degli stafilococchi ha sviluppato resistenza ai lincosammidi.
MACROLIDI
Eritromicina, claritromicina, azitromicina. L'azione di questi antibiotici è simile a quella delle tetracicline. I macrolidi vengono utilizzati soprattutto in sostituzione della penicillina. Gli effetti secondari comprendono nausee, vomito e diarrea ed è stato appurato che indeboliscono le funzioni immunitarie. L'eritromicina in particolare, può causare gravi forme di infiammazione al fegato (epatiti). La resistenza verso questi farmaci era molto diffusa (soprattutto da parte dello stafilococco aureo), ma per il momento è stata superata dalle nuove versioni.
IMIDAZOLI
Derivati dall'imidazolo. Questa categoria di antibiotici è attiva solo contro batteri anaerobi e protozoi, quindi il loro campo d'azione è piuttosto ristretto. Gli effetti secondari comprendono nausea, vomito, diarrea, stordimento e mal di testa. Sia il trattamento prolungato sia gli alti dosaggi possono dar luogo ad attacchi di epilessia e sintomi di natura neuromuscolare. Il metronidazolo può causare gravi danni al fegato.
MECCANISMO D'AZIONE DEGLI ANTIBIOTICI
Un'altra grande importante considerazione va fatta sul meccanismo d'azione degli antibiotici che influenza la scelta della terapia.
Avremo allora quelli che :
Avremo allora quelli che :
ESERCITANO LA LORO AZIONE SULLA PARETE BATTERICA (CELL WALL)
MECCANISMO SELETTIVO
MECCANISMO SELETTIVO
Questi antibiotici sono tutti battericidi poiche hanno come bersaglio la parete batterica. Agiscono su una struttura propria del batterio e su essa sola che è diversa dalla parete delle cellule del nostro organismo. Tali antibiotici non interferisocno pertanto con il funzionamento delle nostre cellule.
ESERCITANO LA LORO AZIONE SULLA SINTESI DELLE PROTEINE O DEGLI ACIDI NUCLEICI
MECCANISMO NON SELETTIVO
MECCANISMO NON SELETTIVO
Sono antibiotici che possono essere considerati potenzialmente lesivi delle stesse vie metaboliche delle cellule dell'organo ospitante infettato. Difatti la sintesi delle proteine o degli acidi nucleici è la stessa sia nel batterio che nella cellula normale umana. Non sono selettivi e come tale dovremo limitarne l'uso in gravidanza per la vulnerabilità del feto
Che cosa è lo SPETTRO ANTIBATTERICO di un antibiotico ?
Il tipo di spettro antibatterico è senza dubbio la caratteristica più importante di un antibiotico e quella che maggiormente influenza la sua scelta da parte del medico.
Una classificazione attuale dei farmaci antibatterici che tenga conto dell’evoluzione avvenuta in questi ultimi anni può essere considerata la seguente:
ANTIBIOTICI A SPETTRO AMPIO
Sono classificabili in questo modo quei farmaci dotati di di attività nei confronti di un grande numero di specie batteriche sia gram-positive che gram-negative.
Un esempio tipico di antibiotico ad ampio spettro e rappresentato, tra le cefalosporine di III generazione, dal cefotaxime, nel cui spettro d’azione sono comprese la grande maggioranza delle specie batteriche gram-positive e gram-negative.
Il campo d’impiego degli antibiotici a largo spettro e diametralmente opposto a quello degli antibiotici a spettro mirato: esso è infatti rappresentato da tutte quelle situazioni nelle quali non si può giungere all’identificazione dell’agente patogeno sia per difficoltà contingenti, così frequenti nella pratica domiciliare, sia perché l’identificazione sicura del microrganismo responsabile dell’ infezione è spesso problematica, come accade, ad esempio, nelle infezioni broncopolmonari.
In queste condizioni, infatti, il medico si trova quasi sempre di fronte ad una scarsa significatività del dato batteriologico (flora mista o specie batteriche di dubbio significato etiologioo) per le difficoltà sempre presenti nel prelievo e nella valutazione del campione. Si può dire che, a livello domiciliare, l’identificazione dellagente responsabile è sempre molto difficile (ad eccezione delle infezioni delle vie urinarie) ma deve essere in ogni modo tentata dal medico. Non vi sono attenuanti a carenze diagnostiche di questo genere perché esse possono, in alcuni casi, costare la vita al malato.
ANTIBIOTICI A SPETTRO RISTRETTO
Sono quelli la cui attività si esplica verso un numero limitato di specie batteriche, generalmente gram-positive o gram-negative.
Fino a pochi anni fa sono stati disponibili antibiotici a spettro ristretto diretto prevalentemente verso i microrganismi gram-positivi (penicillina G, meticillina, oxa-cloxa-dicLoxa-flucloxacillina, eritromicina ed altri macrolidi).
Naturalmente questo concetto non deve essere inteso in senso troppo esclusivo perché alcuni di questi farmaci sono attivi anche nei confronti di alcune specie gram-negative. Ad esempio, la penicillina G è attiva anche verso i cocchi gram-negativi (gonococco e meningococco); ed ancora, alcuni macrolidi e soprattutto i ketolidi sono attivi anche su alcune specie dì cocchi e batteri gram-negativi, come haemofilus influenzae e M. catantaìis, oltre che sui patogeni atipici. coinvolti in molte infezioni respiratorie di origine comunitaria.
Su queste basi si può supplire comunque alla mancanza di un dato batteriologico preciso, tra l’altro difficilmente disponibile in tempi utili: con la conoscenza dell’epidemiologia delle infezioni in causa: in tal modo questi antibiotici a spettro ristretto, ed in particolare i macrolidi. trovano concretamente un largo impiego nel trattamento di molte diffuse infezioni in comunità.
Un caso poi paradigmatico è quello della faringo-tonsillite:
essa è causata in circa il 60% dei casi da virus diversi e per la restante quota da streptococco beta-emolitico di gruppo A che è sensibilissimo alla penicillina G: in questo caso è evidente che l’isolamento del germe riveste un’importanza scarsa o nulla dal momento che la penicillina G rimane in ogni caso l’antibiotico di scelta con alcune eccezioni, come sì vedrà nei relativo paragrafo.
ANTIBIOTICI A SPETTRO SELETTIVO
Sotto questo termine possono essere riunite quelle molecole la cui attività è diretta verso un variabile ma comunque notevole numero di specie batteriche appartenenti però solo ad un lato dello spettro, cioè alle specie gram-negative od a quelle gram-positive.
Appartengono a questo gruppo alcune cefalosporine di terza generazione il cui spettro è rivolto pressoché esclusivamente verso i bacilli gram-negatìvi aerobi ed i monobattami (aztreonam). Quest’ultima molecola rappresenta, anzi, il paradigma di questo tipo di farmaci antibatterici: dotata d’elevata attività verso la stragrande maggioranza delle specie gram-negative è però priva di qualsiasi efficacia nei confronti di quelle gram-positive.
L’immagine speculare dì questa condizione si verifica per i due antibiotici glicopeptidici vancomicina e teicoplanina, per il linezolid e per il synercid il cui spettro d’azione è rivolto esclusivamente verso i batteri gram-positivi, in particolare stafilococco ed enterococco, e verso gli anaerobi gram-positivi sporigeni.
Le specie gram-negative sono resistenti alla vancomicina ed alla teicoplanina non perché esse siano prive delle strutture peptidoglicaniche che rappresentano l’obiettivo di questi due antibiotici ma perché queste molecole possiedono dimensioni rilevanti e non riescono quindi a penetrare la membrana lipidica esterna propria di questi microrganismi.
Tra gli antibiotici a spettro selettivo si trovano alcune de/le molecole più importanti per la terapia delle infezioni ospedaliere sostenute sia da microrganismi gram-positivi che gram-negativi.
Le caratteristiche dello spettro selettivo impongono ovviamente due condizioni per l’impiego in mcnoterapia di questi farmac i:
a) l’acquisizione di un dato batteriologico sicuro oppure;
b) l’elevata probabilità che l’agente etiologico sia un microrganismo gram-positivo o gram-negativo e ciò può discendere solo da una corretta conoscenza dell’epidemiologia delle infezioni.
Ne consegue che gli antibiotici a spettro selettivo si prestano meno bene di quelli a spettro ampio ad una terapia empirica. A questa carenza relativa si può ovviare mediante l’associazione di un antibiotico attivo verso l’altra banda dello spettro. Nel complesso rimane il fatto che la terapia domiciliare è molto spesso una terapia empirica mentre la terapia mirata può essere attuata solo in una stretta minoranza dicasi.
ANTIBIOTICI A SPETTRO MIRATO
A partire dagli anni ‘80 si sono resi disponibili farmaci antibatterici la cui azione è diretta verso una sola specie microbica.
Un esempio è rappresentato dal cetsulodin. cefalosporina di III generazione attiva solo nei confronti di P aeruginosa e scarsamente attiva verso le altre specie batteriche gram-negative.
Un antibiotico con queste caratteristiche deve essere impiegato esclusivamente in presenza di un isolamento microbiologico sicuro e, in molti oasi, in associazione con altri antibiotici dotati di spettro diverso.
Ne consegue che nella medicina domiciliare molto raramente si verificano le condizioni necessarie per il loro uso.
LE ASSOCIAZIONI ANTIBIOTICHE
Gli scopi che il medico si prefigge con l’uso di due o talora più antibiotici in associazione sono, in linea di massima, i seguenti:
Ampliamento dello spettro antibatterico
antibiotico A + antibiotico B = spettro antibatterico maggiore di A e B usati singolarmente.
Quest’obiettivo si realizza indubbiamente in diversi Casi ma ad esso si accompagnano talora alcuni problemi. Ad esempio, l’associazione cefalosporine + aminoglucosidi porta frequentemente ad un ampliamento dello spettro d’azione ma anche alla comparsa dei rischi legati all’uso degli aminoglucosidi (nefro- ed oto-tossicità).
Ancora maggiori sono i rischi di comparsa dì questi effetti collaterali se si devono impiegare gli aminoglucosidi in associazione ai glicopeptidi.
Molte delle associazioni possibili devono di conseguenza essere riservate alla patologia ospedaliera, dove esse sono giustificate dalle condizioni di particolare gravità del paziente (ad esempio nei soggetti immunocompromessi) o dalle caratteristiche di multiresistenza del patogeno in causa e dove è possibile un’attenta valutazione dei vari parametri di laboratorio per evitare l’insorgenza di effetti collaterali indesiderati.
L’esempio forse più importante e frequente di impiego di una terapia di associazione è fornito dalla combinazione di una beta-lattamina con un macrolide nella terapia delle PROSTATITI O POLMONITI.
In queste situazioni, pressoché costantemente nella pratica domiciliare ma non raramente anche in quella ospedaliera, il medico sì trova nelle condizioni di dover attuare una terapia empirica che comprenda i più comuni patogeni coinvolti nelle infezioni del tratto respiratorio inferiore e cioè da un lato gli agenti etiologici “comuni” (in primo luogo il pneumococco) generalmente sensibili alle beta-lattamine e dall’altro patogeni a prevalente o esclusiva localizzazione intracellulare o sprovvisti dì cell wall (C. pneumoniae; M. pneumoniae; Legionella spp.) che sono invece sensibili ai macrolidi o alle tetracicline.
In queste condizioni si è spesso costretti dalle difficoltà della diagnostica etiologica a ricorrere alla associazione macrolide + beta-lattamina che appare assolutamente giustificata dalle necessità terapeutiche.
La disponibilità di molecole dotate di uno spettro d’azione
estremamente ampio come i carbapenemi e i fluorochì
noloni recenti ha ridotto i casi nei quali è strettamente necessario l’uso di due antibiotini in combinazione.
Sinergismo di potenziamento
L’attività antibatterica dell’antibiotico A + antibiotico B è maggiore dell’attività di A e di B impiegati singolarmente.
Questa condizione, tanto vantata in passato per numerose associazioni, si verifica in realtà in rari casi.
Se è agevole documentare il sinergismo in vitto fra numerosi farmaci antibatterici, è invece molto difficile dimostrare la stessa cosa nella pratica clinica dove i fattori variabili sono numerosissimi.
Le associazioni per le quali sembra dimostrato un sinergismo di potenziamento in vivo sono quella fra trimetoprim e sulfametossazolo (cotrimossazolo), quella tra beta-lattamine ed aminoglucosidi e, nella terapia delle micosi, quella fra amfotericin B e 5-flucitosina.
Limitazione del rischio d’insorgenza di ceppi battenei resistenti.
La selezione di mutanti resistenti è un evento estremamente frequente per alcuni antibiotici e per alcuni microrganismi.
La rifampicina rappresenta un esempio di antibiotico penalizzato sotto questo aspetto ed essa non deve mai essere impiegata da sola perché si avrebbe la rapidissima emergenza di stipiti ad essa resistenti sia che si tratti dì stafilococco che di altri patogeni come Legionella. Lo stesso dicasi per la terapia antitubercolare che costituisce un esempio paradigmatico di necessità di una terapia multipla di associazione fra tre o più antimicobatterici diversi.
Le regole alle quali ci si deve attenere possono essere cosi sintetizzate:
a) non usare in linea generale associazioni antibiotiche nella pratica domiciliare perché in queste condizioni quasi tutte le infezioni possono essere curate con un solo farmaco;
b) se si ritenesse di dover usare un’associazione, allora i due componenti devono essere impiegati in dosi piene. come se essi venissero usati separatamente.
Il tipo di spettro antibatterico è senza dubbio la caratteristica più importante di un antibiotico e quella che maggiormente influenza la sua scelta da parte del medico.
Una classificazione attuale dei farmaci antibatterici che tenga conto dell’evoluzione avvenuta in questi ultimi anni può essere considerata la seguente:
ANTIBIOTICI A SPETTRO AMPIO
Sono classificabili in questo modo quei farmaci dotati di di attività nei confronti di un grande numero di specie batteriche sia gram-positive che gram-negative.
Un esempio tipico di antibiotico ad ampio spettro e rappresentato, tra le cefalosporine di III generazione, dal cefotaxime, nel cui spettro d’azione sono comprese la grande maggioranza delle specie batteriche gram-positive e gram-negative.
Il campo d’impiego degli antibiotici a largo spettro e diametralmente opposto a quello degli antibiotici a spettro mirato: esso è infatti rappresentato da tutte quelle situazioni nelle quali non si può giungere all’identificazione dell’agente patogeno sia per difficoltà contingenti, così frequenti nella pratica domiciliare, sia perché l’identificazione sicura del microrganismo responsabile dell’ infezione è spesso problematica, come accade, ad esempio, nelle infezioni broncopolmonari.
In queste condizioni, infatti, il medico si trova quasi sempre di fronte ad una scarsa significatività del dato batteriologico (flora mista o specie batteriche di dubbio significato etiologioo) per le difficoltà sempre presenti nel prelievo e nella valutazione del campione. Si può dire che, a livello domiciliare, l’identificazione dellagente responsabile è sempre molto difficile (ad eccezione delle infezioni delle vie urinarie) ma deve essere in ogni modo tentata dal medico. Non vi sono attenuanti a carenze diagnostiche di questo genere perché esse possono, in alcuni casi, costare la vita al malato.
ANTIBIOTICI A SPETTRO RISTRETTO
Sono quelli la cui attività si esplica verso un numero limitato di specie batteriche, generalmente gram-positive o gram-negative.
Fino a pochi anni fa sono stati disponibili antibiotici a spettro ristretto diretto prevalentemente verso i microrganismi gram-positivi (penicillina G, meticillina, oxa-cloxa-dicLoxa-flucloxacillina, eritromicina ed altri macrolidi).
Naturalmente questo concetto non deve essere inteso in senso troppo esclusivo perché alcuni di questi farmaci sono attivi anche nei confronti di alcune specie gram-negative. Ad esempio, la penicillina G è attiva anche verso i cocchi gram-negativi (gonococco e meningococco); ed ancora, alcuni macrolidi e soprattutto i ketolidi sono attivi anche su alcune specie dì cocchi e batteri gram-negativi, come haemofilus influenzae e M. catantaìis, oltre che sui patogeni atipici. coinvolti in molte infezioni respiratorie di origine comunitaria.
Su queste basi si può supplire comunque alla mancanza di un dato batteriologico preciso, tra l’altro difficilmente disponibile in tempi utili: con la conoscenza dell’epidemiologia delle infezioni in causa: in tal modo questi antibiotici a spettro ristretto, ed in particolare i macrolidi. trovano concretamente un largo impiego nel trattamento di molte diffuse infezioni in comunità.
Un caso poi paradigmatico è quello della faringo-tonsillite:
essa è causata in circa il 60% dei casi da virus diversi e per la restante quota da streptococco beta-emolitico di gruppo A che è sensibilissimo alla penicillina G: in questo caso è evidente che l’isolamento del germe riveste un’importanza scarsa o nulla dal momento che la penicillina G rimane in ogni caso l’antibiotico di scelta con alcune eccezioni, come sì vedrà nei relativo paragrafo.
ANTIBIOTICI A SPETTRO SELETTIVO
Sotto questo termine possono essere riunite quelle molecole la cui attività è diretta verso un variabile ma comunque notevole numero di specie batteriche appartenenti però solo ad un lato dello spettro, cioè alle specie gram-negative od a quelle gram-positive.
Appartengono a questo gruppo alcune cefalosporine di terza generazione il cui spettro è rivolto pressoché esclusivamente verso i bacilli gram-negatìvi aerobi ed i monobattami (aztreonam). Quest’ultima molecola rappresenta, anzi, il paradigma di questo tipo di farmaci antibatterici: dotata d’elevata attività verso la stragrande maggioranza delle specie gram-negative è però priva di qualsiasi efficacia nei confronti di quelle gram-positive.
L’immagine speculare dì questa condizione si verifica per i due antibiotici glicopeptidici vancomicina e teicoplanina, per il linezolid e per il synercid il cui spettro d’azione è rivolto esclusivamente verso i batteri gram-positivi, in particolare stafilococco ed enterococco, e verso gli anaerobi gram-positivi sporigeni.
Le specie gram-negative sono resistenti alla vancomicina ed alla teicoplanina non perché esse siano prive delle strutture peptidoglicaniche che rappresentano l’obiettivo di questi due antibiotici ma perché queste molecole possiedono dimensioni rilevanti e non riescono quindi a penetrare la membrana lipidica esterna propria di questi microrganismi.
Tra gli antibiotici a spettro selettivo si trovano alcune de/le molecole più importanti per la terapia delle infezioni ospedaliere sostenute sia da microrganismi gram-positivi che gram-negativi.
Le caratteristiche dello spettro selettivo impongono ovviamente due condizioni per l’impiego in mcnoterapia di questi farmac i:
a) l’acquisizione di un dato batteriologico sicuro oppure;
b) l’elevata probabilità che l’agente etiologico sia un microrganismo gram-positivo o gram-negativo e ciò può discendere solo da una corretta conoscenza dell’epidemiologia delle infezioni.
Ne consegue che gli antibiotici a spettro selettivo si prestano meno bene di quelli a spettro ampio ad una terapia empirica. A questa carenza relativa si può ovviare mediante l’associazione di un antibiotico attivo verso l’altra banda dello spettro. Nel complesso rimane il fatto che la terapia domiciliare è molto spesso una terapia empirica mentre la terapia mirata può essere attuata solo in una stretta minoranza dicasi.
ANTIBIOTICI A SPETTRO MIRATO
A partire dagli anni ‘80 si sono resi disponibili farmaci antibatterici la cui azione è diretta verso una sola specie microbica.
Un esempio è rappresentato dal cetsulodin. cefalosporina di III generazione attiva solo nei confronti di P aeruginosa e scarsamente attiva verso le altre specie batteriche gram-negative.
Un antibiotico con queste caratteristiche deve essere impiegato esclusivamente in presenza di un isolamento microbiologico sicuro e, in molti oasi, in associazione con altri antibiotici dotati di spettro diverso.
Ne consegue che nella medicina domiciliare molto raramente si verificano le condizioni necessarie per il loro uso.
LE ASSOCIAZIONI ANTIBIOTICHE
Gli scopi che il medico si prefigge con l’uso di due o talora più antibiotici in associazione sono, in linea di massima, i seguenti:
Ampliamento dello spettro antibatterico
antibiotico A + antibiotico B = spettro antibatterico maggiore di A e B usati singolarmente.
Quest’obiettivo si realizza indubbiamente in diversi Casi ma ad esso si accompagnano talora alcuni problemi. Ad esempio, l’associazione cefalosporine + aminoglucosidi porta frequentemente ad un ampliamento dello spettro d’azione ma anche alla comparsa dei rischi legati all’uso degli aminoglucosidi (nefro- ed oto-tossicità).
Ancora maggiori sono i rischi di comparsa dì questi effetti collaterali se si devono impiegare gli aminoglucosidi in associazione ai glicopeptidi.
Molte delle associazioni possibili devono di conseguenza essere riservate alla patologia ospedaliera, dove esse sono giustificate dalle condizioni di particolare gravità del paziente (ad esempio nei soggetti immunocompromessi) o dalle caratteristiche di multiresistenza del patogeno in causa e dove è possibile un’attenta valutazione dei vari parametri di laboratorio per evitare l’insorgenza di effetti collaterali indesiderati.
L’esempio forse più importante e frequente di impiego di una terapia di associazione è fornito dalla combinazione di una beta-lattamina con un macrolide nella terapia delle PROSTATITI O POLMONITI.
In queste situazioni, pressoché costantemente nella pratica domiciliare ma non raramente anche in quella ospedaliera, il medico sì trova nelle condizioni di dover attuare una terapia empirica che comprenda i più comuni patogeni coinvolti nelle infezioni del tratto respiratorio inferiore e cioè da un lato gli agenti etiologici “comuni” (in primo luogo il pneumococco) generalmente sensibili alle beta-lattamine e dall’altro patogeni a prevalente o esclusiva localizzazione intracellulare o sprovvisti dì cell wall (C. pneumoniae; M. pneumoniae; Legionella spp.) che sono invece sensibili ai macrolidi o alle tetracicline.
In queste condizioni si è spesso costretti dalle difficoltà della diagnostica etiologica a ricorrere alla associazione macrolide + beta-lattamina che appare assolutamente giustificata dalle necessità terapeutiche.
La disponibilità di molecole dotate di uno spettro d’azione
estremamente ampio come i carbapenemi e i fluorochì
noloni recenti ha ridotto i casi nei quali è strettamente necessario l’uso di due antibiotini in combinazione.
Sinergismo di potenziamento
L’attività antibatterica dell’antibiotico A + antibiotico B è maggiore dell’attività di A e di B impiegati singolarmente.
Questa condizione, tanto vantata in passato per numerose associazioni, si verifica in realtà in rari casi.
Se è agevole documentare il sinergismo in vitto fra numerosi farmaci antibatterici, è invece molto difficile dimostrare la stessa cosa nella pratica clinica dove i fattori variabili sono numerosissimi.
Le associazioni per le quali sembra dimostrato un sinergismo di potenziamento in vivo sono quella fra trimetoprim e sulfametossazolo (cotrimossazolo), quella tra beta-lattamine ed aminoglucosidi e, nella terapia delle micosi, quella fra amfotericin B e 5-flucitosina.
Limitazione del rischio d’insorgenza di ceppi battenei resistenti.
La selezione di mutanti resistenti è un evento estremamente frequente per alcuni antibiotici e per alcuni microrganismi.
La rifampicina rappresenta un esempio di antibiotico penalizzato sotto questo aspetto ed essa non deve mai essere impiegata da sola perché si avrebbe la rapidissima emergenza di stipiti ad essa resistenti sia che si tratti dì stafilococco che di altri patogeni come Legionella. Lo stesso dicasi per la terapia antitubercolare che costituisce un esempio paradigmatico di necessità di una terapia multipla di associazione fra tre o più antimicobatterici diversi.
Le regole alle quali ci si deve attenere possono essere cosi sintetizzate:
a) non usare in linea generale associazioni antibiotiche nella pratica domiciliare perché in queste condizioni quasi tutte le infezioni possono essere curate con un solo farmaco;
b) se si ritenesse di dover usare un’associazione, allora i due componenti devono essere impiegati in dosi piene. come se essi venissero usati separatamente.
